桡骨远端骨折:克氏针+钢板三明治复位固定技巧

时间:2018-03-16 22:15:40 作者:老虎讲骨 阅读: 6118 点赞: 12 分享: 40

NO.131桡骨远端骨折第23篇。终生学习,敬请关注置顶。

桡骨远端骨折为上肢最常见的骨折,治疗方法有很多,还存在一些争议。掌侧钢板固定是目前比较常用的内固定方式,可以取得较好临床疗效。而Kapandji报道的经皮克氏针复位技术是从背侧骨折端插入克氏针,采用杠杆原理撬拨远端移位的骨折块达到复位的目的,克氏针不仅可以帮助复位而且可以支撑阻挡远端骨折块向背侧移位。

中国台湾的Hui-Kuang Huang医生将背侧Kapandji克氏针撬拨技术和掌侧锁定钢板相结合,二者夹持桡骨远端从而构成“三明治”治疗方法。其研究结果发表在2017年的Techniques in Hand & Upper Extremity Surgery杂志上。

适应症和禁忌症

背侧(和桡侧)移位的桡骨远端骨折适合采用该方法。掌侧移位的骨折也可以采用掌侧支撑钢板进行处理。对于干骺端严重粉碎的病例,采用该方法可以避免过度复位导致的背侧成角。对于简单的关节内骨折,也可以采用该方法。对于中央塌陷或者合并背侧骨折块的骨折,则可能需要使用关节镜辅助技术或者背侧钢板固定。

手术技巧

采用掌侧入路,显露骨折端。腕关节过度屈曲,从Lister结节部位经皮手动逆向插入克氏针到桡骨髓腔(图1)。Kapandji克氏针可以将背侧移位的骨折块向掌侧复位,所以骨折有可能变成一个轻度掌侧移位的骨折。如果是存在桡侧移位,也可以采用同样的方式从桡侧骨折端插入克氏针(图1、2)。

图1 从桡骨远端的背侧和桡侧向骨折端置入克氏针

然后,将掌侧钢板放置在合适位置,克氏针将钢板临时固定到桡骨上。首先在椭圆螺钉孔部位置入皮质螺钉(图3)。进行侧位透视确定钢板位置合适后拧紧皮质螺钉,在调整钢板位置时,必要的情况下可以取出临时固定的克氏针。然后置入锁定螺钉,干骺端骨块不需要使用非锁定螺钉。这时可以取出Kapandji克氏针。如果由于干骺端粉碎,桡骨长度不理想,在椭圆螺钉孔内置入皮质螺钉可以帮助增加桡骨长度。当桡骨长度恢复后置入其它锁定螺钉(图4)。

图2 按照Kapandji方法复位和维持骨折

图3 从掌侧置入钢板。首先置入皮质螺钉来对抗Kapandji克氏针向掌侧的推力。

图4 复位后的骨折进行掌侧钢板固定

该方法也可以被用于简单的关节内骨折。先从背侧置入Kapandji克氏针在透视引导下撬拨关节面塌陷的骨块,然后使用掌侧钢板对掌侧骨块进行加压和固定,复位的关节内骨块在克氏针和钢板的挤压下就像三明治一样稳定。

对于干骺端严重粉碎的骨折,很多时候需要插入Kapandji克氏针才能纠正桡骨长度。在置入钢板之前,需要确认通过椭圆孔加压螺钉是否可以恢复桡骨的长度。如果椭圆孔螺钉无法桡骨短缩,则需要进行植骨然后进行钢板固定。

有时,背侧Kapandji克氏针可能会占据皮质螺钉的位置,但这并不是问题,在进行皮质螺钉钻孔和拧入时,克氏针会被顶开。

小技巧:

复位背侧移位时使用1.6mm直径克氏针,复位桡侧移位时使用1.2mm克氏针。需要根据骨折类型和骨骼质量来选择不同直径的克氏针。克氏针过粗会导致掌侧矫枉过正和背侧骨块的皮质压缩。如果取出Kapandji克氏针后发现背侧皮质压缩,则需要采用操作杆技术进行处理以确保掌侧螺钉不会穿过背侧皮质(图5)。如果克氏针太细,则会造成复位不良骨折愈合不佳。

图5 如果取出Kapandji克氏针后发现背侧皮质存在压缩塌陷,则需要采用操作杆技术进行纠正。

临床结果

在2014年1月至2014年6月之间,作者采用该方法治疗了20例患者。按照AO分型,A型7例(A2型2例,A3型5例);B3型6例,C型7例(C1型1例,C2型3例,C3型1例)。所有患者均无开放性伤口、神经血管损伤,尺桡骨既往也无畸形。患者平均年龄55岁,平均手术时间为69.3分钟,所有患者均在术后8周出现桥接骨痂。平均随访12个月,没有发现伸肌腱断裂。所有患者均恢复至无痛或轻度疼痛下的完全活动水平。影像学结果比较,患侧和对侧的长度、掌倾角、桡偏角、尺骨变异均无明显差异。

讨论

在讨论部分,作者介绍和点评了其它几种骨折复位技术。

1. 髓腔外克氏针临时固定法。使用动力钻置入克氏针经皮复位和临时固定骨折。它可能会宿舍桡神经浅支。对于关节内骨折或干骺端粉碎的骨折,可能无法取得复位效果。

2. 髁稳定技术。首先使用锁定螺钉在软骨下固定干骺端骨折块,然后利用钢板的近端部分进行骨折复位和恢复长度。对该方法不熟悉的医生可能会担心小的远端骨块会造成钢板的角度和桡骨掌倾角不匹配,复位不佳。同时,在使用近端钢板进行复位时,由于骨折粉碎和骨质疏松,也有可能造成远端螺钉的退出或松动。

3. 另外一种掌侧钢板固定技术。先将钢板近端与桡骨干骨折近端进行固定,使用克氏针将远端骨块和钢板进行临时固定来维持复位,然后置入远端螺钉。它主要的问题是,当钢板近端完成固定之后,整个骨折是否能够取得良好的复位效果。如果干骺端粉碎,椭圆孔皮质螺钉调整的空间有限,就有可能造成桡骨长度丢失或者钢板位置不佳。

总结:

三明治方法可以浓缩为三个主要步骤。首先,采用背侧Kapandji髓腔内撬拨技术进行复位,将骨折向掌侧推挤;然后对关节内骨折进行复位,如果需要则对干骺端缺损进行植骨;最后,使用角稳定钢板来进行支撑完成固定。

参考文献

Huang, H. K., et al. "A Sandwich Method Using Kapandji Intrafocal Pinning to Facilitate Palmar Plating of Displaced Distal Radius Fractures. " Tech Hand Up Extrem Surg 21(2017).

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